创卫迎复审传染病防控线工作要求 （201804）

一、工作依据：国家卫生城市标准（2014版）。

公共卫生与医疗服务：（三十）贯彻落实《中华人民共和国传染病防治法》，近3年未发生重大实验室生物安全事故和因防控措施不力导致的甲、乙类传染病暴发流行。按期完成艾滋病、结核病、血吸虫病等重点疾病预防控制规划要求。

二、暗访评价评分表～公共卫生与医疗服务评分表

    三、一级及一级以上医疗机构整改技术要求

一、传染病管理要求

（一）医疗机构设有负责传染病管理的专门部门和人员。

1、二级以上医院建立院感科、预防保健科（有成立文件）。

2、有传染病管理及突发公共卫生事件领导组织（有文件及领导、责任科室名单），成立重点传染病病种和突发公共卫生事件救治专家组。

3、院领导对传染病防治和突发公共卫生事件的有关文件有签阅、有批示，有关部门积极贯彻落实上述文件。

（二）有健全的院内感染管理制度及消毒隔离制度、疫情登记报告管理制度，有传染病防治知识培训、传染病网络直报管理、传染病疫情报告奖惩、突发公共卫生事件管理、预检分诊等制度，明确网络直报工作人员职责，制度落实上墙，各种制度执行有文件，有院感控制工作记录、疫情登记记录、疫情检查记录和奖惩记录等。

（三）门诊日志齐全。有2007年以来各有关科室所有门诊日志，项目登记齐全。按照山东省卫生厅鲁卫疾控发〔2007〕2号文件规定，门诊日志包括的基本项目有就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、病名（初步诊断）、发病日期、初诊或复诊。出入院登记包括的基本项目有姓名、性别、年龄、职业、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况。

（四）各级医院设置合理的预检分诊点。预检分诊点标识明显、分诊流程合理，预检分诊处与挂号处之间工作协调，不存在漏检现象。预检分诊处设施齐全有分诊记录，有为发热病人准备的口罩、体温计、手消毒液、宣传资料、人员值班表等，预检分诊人员对分诊内容及临床表现等知识掌握熟练。

（五）乡镇卫生院和城区社区卫生服务中心（一级医院）设立传染病门诊和隔离观察室，有专职或兼职人员。有设置文件、管理制度、工作规范、布局流程合理、工作记录、人员设施清单等资料。

（六）乡镇卫生院要建立公共卫生防保组或由区疾病预防控制机构派驻防疫人员，提供公共卫生服务。（查看单位科室人员设置表，有工作记录支持，公共卫生服务内容详实。）

（七）二级以上综合医院设感染性疾病科（传染科），建设独立的传染病门诊和病区,有设立的文件及人员、设备清单，感染性疾病科面积、布局、流程资料符合《医院隔离技术规范》；感染性疾病科标识明确、相对独立、通风良好、流程合理、具有消毒隔离条件和必要的防护用品，符合医院内控制感染和预防传染病的需要。

1、二级及以上综合医院有发热门诊和肠道门诊，挂号收费室、候诊区和诊疗室、隔离观察室、检验室、药房（或药柜）、专用卫生间等6室齐全，流程合理，按时开诊。

2、传染病门诊和病区设置流程合理：分设病人专用出入口、医务人员专门通道；设有污染、半污染和清洁区，三区划分明确，相互无交叉；有醒目标志；按时开诊。

①有设置文件、门诊日志、《传染病登记薄》、传染病报告卡和相应记录、人员工作排班表、与工作内容相符的管理制度、工作规范。有必要的设施，如非触摸式洗手设施、体温计、压舌板、咽拭子等标本采集用品、消毒剂等。

②发热门（急）诊：设在医疗机构内独立的区域，标识明显，应当分设候诊区、诊室、治疗室、检验室、放射检查室等，放射检查室可配备移动式X线机。有独立卫生间。发热门（急）诊入口处有专人发放一次性口罩和就诊须知，负责发热病人及其陪同人员的导诊和宣传基本防护知识，实行首诊负责制。

流感监测哨点医院（市人民医院和市立医院）有流感样病例登记原始表，疫情管理科室有统计表。

③肠道门诊：门诊设置合理，有门诊、留验室、专用厕所等、隔离消毒、能避免交叉感染；门口设有浸湿消毒脚垫、防蝇设施、吐泻物容器、抢救药品、消杀药械、采样棉签、碱性蛋白胨增菌液、带盖污物桶、排泄物标本采集器具等；有肠道传染病登记薄，腹泻病人登记记录；5月1日按时开诊，5月1日至10月31日有值班表/门诊就诊登记、每周霍乱零报告制度、消毒隔离制度、疫情报告制度；有快诊试剂盒、培养基等物资，有实验记录。

④手足口病门诊：根据疫情情况设置，专用门诊可常年开诊, 指引标识醒目，候诊区通风良好， 24小时应诊；设施齐全，有非触摸式流水设施、含氯等有效成分的手消毒液、体温计等；门诊日志登记规范，与预检分诊处患者信息登记基本相符，无漏诊现象。

（八）未发生因医院管理不善、消毒不严导致传染病交叉感染而引起的暴发疫情和死亡事故。

1、每年有传染病管理工作计划、记录、总结；

2、传染病培训工作。有传染病培训计划、培训总结、有培训配档表，含《传染病防治法》、《传染病报告管理规范》、《突发公共卫生事件相关信息报告管理规范》全员培训，《医院感染管理办法》和院感相关知识、艾滋病防治条例和知识、肠道病相关知识、麻疹、人禽流感、手足足口病等传染病内容。每次培训有通知、签到、讲课课件、答卷、小结和影像资料等。

3、传染病监测工作。有传染病监测方案、监测工作记录、监测总结。

①如不明原因肺炎的监测管理，按照《不明原因肺炎报告、排查和管理办法》进行及时报告、排查，医疗机构在医生发现病例后，12小时内组织本单位专家组进行会诊和排查,仍不能明确诊断的,应立即填写传染病报告卡,注明“不明原因肺炎”并进行网络直报。有合理的处置流程和相关工作记录。

②如流感监测哨点医院（市人民医院和市立医院），有流感样病例登记、流感样病例报告流程、采样人员安排和相应采样单、网络报告等工作记录。内科、感染科和儿科门（急）诊均有流感样病例的监测和报告记录。

③其他监测工作相对应的资料整理。

4、传染病防治工作。

①应急预案齐全，组织、技术、物资到位，工作流程合理。

②有艾滋病、结核病、麻疹、乙肝、霍乱、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、手足口病等重大传染病防控工作均有工作过程的资料，如艾滋病自愿咨询服务，腹泻门诊的登记等。

5、医院感染控制。成立医院感染管理委员会，设立医院感染管理部门（住院床位总数在100张以上的医院设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门；100张以下的指定分管医院感染管理工作的部门）。有医院感染控制管理组织，管理制度和工作规范。有消毒隔离制度。

①有医院感染控制工作计划、总结，有医院感染监测方案或计划，开展医院感染危险因素分析、反馈；有医院感染事件管理岗位责任制，医院普通病房不能收治传染病病人，儿科、内科等有关科室出入院登记上无传染病病例，无医院感染事件发生。院感控制管理工作符合《医院感染管理办法》有关要求，有相应工作记录资料。

②有消毒灭菌效果监测检测记录，根据《医院感染管理规范》具体要求：

Ⅰ、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，灭菌剂每月监测一次。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。

Ⅱ、压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B－D试验。生物监测应每月进行。

Ⅲ、紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；照射强度监测应每半年一次。

Ⅳ、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品：应每季度进行监测。

Ⅴ、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测。

③开展诊疗环境卫生学监测

医院应每月对手术室、重症监护病房/室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测，有监测记录。

④各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。

⑤有疾病控制中心对医疗机构消毒效果监测报告，每年不少于2次。

⑥一次性使用医疗用品的使用要有账册，有进货、使用台帐，该账册应清楚地记录医疗用品的种类、来源、数量、处置方法和最终去向。对使用的一次性使用医疗用品、消毒产品必须索证（营业执照、医疗器械生产许可证、经营许可证）齐全。

6、宣传工作。有宣传计划、总结，印制发放的宣传资料等。

7、督导检查工作。对各项工作的院内自查记录，漏报调查资料、对消毒效果的检查资料等。

二、疫情管理要求

（一）有网络直报专职科室及人员，疫情信息报告人员能够熟练进行直报系统疫情信息报告，并能按照工作规范的要求正确处理有关问题,能够独立解决本级的网络直报技术问题。有微机、能上互联网，有网络直报记录，实现传染病及突发公共卫生事件网络直报，建立公共卫生信息体系。

（二）有传染病报告卡、专用的《传染病疫情登记簿》，并应详细记录传染病报告卡片所有应填写的项目，不漏项。

（三）所有传染病病例在门诊日志登记、传染病疫情登记簿、传染病报告卡片、实验室检测结果、放射科记录结果、疫情网络中的记录一致。

（四）有院内报告传染病的分析资料，有医疗单位发现传染病暴发疫情后，及时报告当地疾病预防控制机构的记录资料。

（五）按《传染病防治法》的要求，发现传染病及其疑似病人和有关的病原携带者，应及时向辖区内疾病预防控制机构报告，并进行网络直报，自诊断日期到录入日期<24小时。

（六）每月对院内传染病的报告有检查记录，并对是否漏报进行检查，每年有漏报检查总结，漏报率应低于2%。

（七）有考核奖惩制度，有考核奖惩记录资料。

四、创卫迎复审传染病防控重点：

1、设置规范：传染病诊疗区域符合《医院隔离技术规范》，基本设置包括预检分诊点、门诊、病房， “三区两通道”；

2、人员值守：传染病诊疗有关各岗位有人值守，是否正常运行；

3、标识明显：按照指示标识，能够快速准确地找到就医地点；

4、制度上墙：各传染病诊疗室内有图示或文字的内容;

5、院感控制：无医院感染事件发生，院感控制管理工作符合《医院感染管理办法》有关要求，有消毒隔离制度。

6、资料完整：日常工作资料的保存和整理，按照档案管理要求。